Ту-204 RA-64011 - сесть во что бы то ни стало

[russos]

МАК, кстати, уже больше месяца как выложил полный отчет по авиационному происшествию с Ту-204 RA-64011, которое случилось 22 марта этого года в аэропорту Домодедово.

Напомню:
В московском аэропорту Домодедово 22 марта 2010г. в 2:35 мск при заходе на посадку потерпел крушение самолет Ту-204 авиакомпании "Авиастар-Ту". На борту самолета находились 8 членов экипажа , пассажиров и грузов на борту самолета не было. Полет исполнялся в сложных метеоусловиях при ограниченной видимости. Заход на посадку выполнялся в штатном режиме, экипаж и диспетчеры поддерживали радиосвязь в процессе всего полета, в том числе на заключительном этапе захода на посадку. На удалении приблизительно в 1 км от ВПП отметка самолета на экране локатора пропала. Организованными поисками воздушное судно было обнаружено разрушенным. Жертв нет. Эвакуация экипажа завершена. По предварительным данным, два члена экипажа получили тяжелые повреждения и госпитализированы.

(с) Пресс-служба Федерального агентства воздушного транспорта РФ (Росавиация)

Сам отчет вы можете скачать тут: http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/report_ra-64011.pdf

Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:
- недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа для выполнения заходов на посадку при предельных минимумах;
- недостаточный контроль за деятельностью экипажа со стороны командно-летного состава, что привело к неудовлетворительному управлению ресурсами (CRM) со стороны КВС;
- отказ вычислительной системы управления полетом, что привело к повышению минимума ВС;
- непринятие КВС решения об уходе на другой аэродром после повышения метеорологического минимума ВС;
- непринятие КВС решения об уходе на второй круг при отсутствии на ВПР визуального контакта с огнями приближения;
- невыполнение вторым пилотом ухода на второй круг с ВПР в соответствии с п.4.6.3. РЛЭ самолета Ту-204;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, следствием чего вне контроля членов экипажа стало снижение самолета до высоты ниже безопасной.
Отказ ВСУП в полете (наиболее вероятно, вследствие нестабильной работы радиовысотомеров на высотах, превышающих их рабочий диапазон) и невозможность «снятия» отказа на данном самолете из-за отсутствия кнопки имитации обжатия шасси, при недостаточном уровне подготовки экипажа и возможной усталости, привели к значительному повышению у него психоэмоционального напряжения, что не позволило принять оптимальное решение для благополучного завершения полета.

Но чтение отчета просто удивляет.
Стр. 88:
Принятое КВС решение на выполнение рейса по маршруту Хургада – Домодедово, с запасным аэродромом Казань, было необоснованным.
Примечание: При опросе КВС и второй пилот назвали в качестве запасных аэродромов при взлете из Хургады аэродромы Санкт-Петербург и Самара, однако, в результате анализа копий документов (плана на вылет, выписки переговоров КВС с диспетчерами РДЦ Москвы и ОВД Домодедово) установлено, что в качестве запасных эти аэродромы не
указывались.

Необоснованным - это имеется ввиду то, что метеоминимум в Дмд не соотвествовал метеоминимуму самолета дл посадки. Как и погода в Казани тоже не соотвествовала требуемой. В общем, предпосылка к происшествию была создана ещё до взлета, на этапе принятия решения о вылете.

Стр. 89:
В 22:38, при входе в МВЗ, экипаж доложил диспетчеру о выбранных запасных Шереметьево и Нижний Новгород. Минимум, по которому разрешен заход, экипаж заявил 30х350, что не соответствовало метеоминимуму КВС и воздушного судна.

Т.е. экипаж попросту говоря соврал диспетчеру о запасных аэродромах и своих минимумах. А они могли сесть толко при минимуме 60x550.

Стр. 90:
Фактическая и прогнозируемая погода в аэропортах Шереметьево и Нижний Новгород не соответствовали данным значениям и не могли быть использованы в качестве запасных.

Стр. 90:
Отсутствие информации о запасном аэродроме, резервной системе захода на посадку, остатке топлива с ВПР и занижение своего минимума может указывать на то, что вариант ухода на запасной аэродром командиром не рассматривался.

Вот он налядная иллюстрация того, что бывает, если КВС решает сесть во что бы то ни стало. Сели, в лес. Хорошо, что были без пассажиров.

Стр. 93:
По внутрикабинным переговорам, зарегистрированным бортовым магнитофоном МАРС-БМ, отключение режима было неожиданным для КВС:
КВС: «Что это «ГОР-НАВ» вырубился?»
КВС: «Чего-то я не понял, а чего в ЗПУ не переходит?»
Б/И: «Сейчас».
КВС: «Пиздарики, блядь! Что там у нас показывает?»
КВС: «А почему он в ЗПУ не переходит?»
Непонимание происходящего вызывало у пилотов растерянность и повышенную нервозность. КВС передал управление 2П и, совместно с бортинженером, пытался разобраться в сложившейся ситуации.

Стр.97:
Анализ переговоров членов экипажа: КВС «Что и директоров теперь не будет?»; КВС «Ни чемодана же вообще ни хуя не будет, блядь, да?», показал, что, по мнению экипажа, выполнение захода в директорном режиме с данным отказом было невозможно.

Стр. 98:
Для захода на посадку без использования директорного режима метеоминимум составлял 80x1000 (для захода по планкам положения), что было гораздо выше фактических метеоусловий на аэродроме посадки. Об отказе ВСУП экипаж диспетчеру не доложил, изменение системы захода не запросил, повторную предпосадочную подготовку не проводил, вариант ухода на запасной аэродром не рассматривал.

Стр.99:
Таким образом, экипаж дезинформировал диспетчера о выбранной системе захода.

Стр.100:
После завершения читки карты, КВС, не обращаясь ни к кому непосредственно, уточняет: «Заняли 900, да? А, не работает у нас ничего, да?». Это может свидетельствовать о том, что в результате сильного психоэмоционального напряжения у КВС произошло резкое сужение оперативного сознания на решение одной задачи – выполнить посадку. Варианты ухода на запасной аэродром, доклада диспетчеру о возникшей неисправности на борту, выполнения полета в зону ожидания с целью пересмотра метода захода на посадку им не рассматривались.

Ну и далее с сотой странице описан весь их заход на посадку. Не поленитесь, прочитайте.

Сесть во что бы то ни стало, ога.

Comments

[seryi-zver.livejournal.com]

"метеоминимум в Дмд не соотвествовал метеоминимуму самолета дл посадки. Как и погода в Казани тоже не соотвествовала требуемой."

То есть данные по погоде не соответствовали действительности?

[russos.livejournal.com]

нет, прогноз полностью подтвердился. просто при том прогнозе в дме на момент посадки садится на конкретно этом борту было нельзя.

[krino2.livejournal.com]

нет, данному самолёту с данным квс нельзя было садиться в указанном аэропорту при имеющихся погодных условиях.

[franich.livejournal.com]

хоть фильм снимай.

[grosh.livejournal.com]

Да, "Экипаж-2" ).

[military-jane.livejournal.com]

Вот и читай такие посты перед полётами...

[russos.livejournal.com]

да расслабься и получай удовольствие

[cheburtiger.livejournal.com]

Вот уж не думал,что так активно мат в переговорах используется ...

[russos.livejournal.com]

а почему не должен? это внутрикабинные переговоры. Вы на работе матерись?

[tunner.livejournal.com]

Кого-нибудь накажут?

[russos.livejournal.com]

это решает не МАК. Для наказывания существует суд.

[maor22.livejournal.com]

Мда, сильно. Однако, странная тенденция - у нас во всех летных происшествиях почему-то виноват строго экипаж. Даже с волшебным спасением 154-го какое-то бурления происходило по этому поводу. Вот только вопрос специалистам - а ничего то что при посадке на изначально глючной машине, которая уже неоднократно устраивала недобрые неожиданности вдруг упала АДСУ? Я конечно не летчик, и не авиаэксперт, но отчего-то мне кажется что желание добраться до земли целыми пока еще что-нибудь не отвалилось стало просто нестерпимым.....

[erra.livejournal.com]

Если невтерпёж, надо памперс надевать. А лучше не принимать решения на вылет, зная, что минимумы не твои. Вот кто и что там на лётчиков давил из руководства, что они полетели — это вопрос отдельный, и вот такие вопросы надо разбирать очень тщательно. Ну и рекламации производителю, конечно, тоже предъявлять.

[nailer-rus.livejournal.com]

Анализ переговоров членов экипажа: КВС «Что и директоров теперь не будет?»; КВС «Ни чемодана же вообще ни хуя не будет, блядь, да?», показал, что, по мнению экипажа, выполнение захода в директорном режиме с данным отказом было невозможно.

Чудесная фраза :)

Есть информация, летунов вылечили?

[russos.livejournal.com]

у меня нету.

[minfo47.livejournal.com]

А красивый был самолет... Большой такой...

[ex-parfaits.livejournal.com]

> сесть во что бы то ни стало
блядь, ну нужно ему было. нужно. и именно в Домодедово, срочно.
и не дай бог никому такой нужды.

> Хорошо, что были без пассажиров.
не полетели бы с пассажирами, и ежу понятно. свой же экипаж не позволил бы, учитывая состояние человека. а тут - сошлись на компромиссах.

[tiran0zavr.livejournal.com]

Ну так объясни, что за нужда такая? Может тогда лучше было сразу в Ульяновск на завод лететь... Да и парашюты прихватили б, раз такое дело, что с паксами лететь нельзя было.

[dashathai.livejournal.com]

жертвы молодых мужчин x((

[diversantos.livejournal.com]

Небольшая поправочка по метеоминимуму: 60x550 - это CAT1 по ИКАО. Т.к. на борту во время произошли отказы (в т.ч. не смогли в итоге подключить курсо-глиссадную систему), то они могли заходить только по ОСП - по приводам, причём привод с этим курсом на эту полосу в ДМД только один. В общем метеоминимум борта в этом случае гораздо хуже (вертикальная 100 или 120 метров, не помню точно). Портативный GPS не в счёт - он не сертифицирован и не подключен в контур управления ВС.

[kirzer.livejournal.com]

"Данные о высоте ВС диспетчер СДП получает из формуляра
сопровождения ВС, которые поступают от бортового ответчика ВОРЛ
и используются при контроле выдерживания ВС эшелонов полета.
Допускается расхождение фактической высоты полета ВС с данными
ответчика ВОРЛ до 90 м.

В связи с отсутствием на аэродроме Домодедово посадочного
радиолокатора, контроль за полетом ВС на предпосадочной прямой
относительно курса и глиссады снижения не производится, т.к.
определить линейные величины отклонений невозможно.

Использовать данные о фактической высоте
ВС на предпосадочной прямой с такими допусками невозможно. Таким
образом, диспетчер не может активно контролировать заход ВС и
давать экипажу рекомендации в случае отклонений от параметров захода
на посадку.


***
вобще то это полный пиздец
на домодедово нет ситемы контроля высоты и диспечер нихрена не видит как заходят на посадку
но виноваты пилоты
что сели в неисправный самолет с ограниченым запасом топлива...

[hrun-morjov.livejournal.com]

вобще то это полный пиздец на домодедово нет ситемы контроля высоты и диспечер нихрена не видит как заходят на посадку
-----------------------
А если бы была система, то что бы это изменило? Заменило бы мозги экипажа которые полез ниже впр не видя полосы?

ЗюЫю Обидно, что опять человеческий фактор... Недостаточно залил топлива, полезли ниже ВПР, неверный выбор запасного из-за метео...

[hrun-morjov.livejournal.com]

Человеческий фактор. Обидно, что птичку уронили, хотя та и спасла их жизни...

[chat-de-mer.livejournal.com]

это там кто-то из экипажа вылез из-под обломков и уехал домой на такси? не дождавшись спасателей?
феерично.

[tashka.livejournal.com]

хорошо, что без пассажиров.

[tvguide-khv.livejournal.com]

а что у них с топливом было? и с какими поломками они вылетали. писали что борт был проблемный и именно поэтому был порожний.

[fun-da-mental.livejournal.com]

Порожний потому, что был с чартера по обороту.

[realsomeone.livejournal.com]

Вот оно что такое "По-беспределу" ))) У него ещё и права на автомобиль забрать надо (если есть)...
А что было бы если он захотел зайти вне очереди на посадку на полосу..

[aramis7.livejournal.com]

вот это не понял/:
Отказ ВСУП в полете (наиболее вероятно, вследствие нестабильной работы радиовысотомеров на высотах, превышающих их рабочий диапазон) и невозможность «снятия» отказа на данном самолете из-за отсутствия кнопки имитации обжатия шасси, при недостаточном уровне подготовки экипажа и возможной усталости, привели к значительному повышению у него психоэмоционального напряжения, что не позволило принять оптимальное решение для благополучного завершения полета.

[russos.livejournal.com]

что именно не понял?

[jarwhite.livejournal.com]

Сам я не являюсь специалистом в какой либо авиационной области, но какое то время назад по работе касался авиационной темы, было это еще до катастрофы с ту-204.
Вот, что говорили люди занимающие очень приличные должности и имеющие непосредственное отношение к эксплуатации Ту-204 и проектированию гражданских самолетов (тезисно):
В 60% полетов приличествуют отказы оборудования
Отсутствует заводская программа модернизации.
Не существует двух одинаковых самолетов Ту-204, что приводит к несоответствию эксплуатационной документации конкретному борту и делает практически не возможным качественное проведение наземного обслуживание.
Полностью отсутствует резервный фонд запасных частей.
Распространена практика покупки ТУ-204 парами, при которой второй самолет используется как запасные части к первому.
И еще совет данный мне в не формальной обстановке - Если ты пришел на посадку и увидел Ту-204, что хочешь делай но от полета на нем откажись, на ЛЮБОМ другом самолете можешь лететь спокойно.
И совет этот дал человек, всю жизнь проработавший в авиации гражданской и военной, в авиа фобии его заподозрить невозможно так же как кошку в боязни мышек.

Вот так вот.

[erra.livejournal.com]

в Red Wings косяками летают Ту204-100, т.е. их там сильно больше одного, а следовательно, какая-никакая ремонтная база у них имеется. Более того, они на днях заказ на ещё сколько-то штук разместили. Бравые ребята, чо.

Кстати, раскопали интересную историю

[sendemail.livejournal.com]

shavu  здесь дал ссылку на статью в "СПб ведомостях" (http://shavu.livejournal.com/1357702.html) - интересную историю раскопали:

"На «гладком крыле». Посадить обесточенный Ил-76 было невозможно..."  -
...Инцидент произошел в июне 1978 года. Эскадрилья из десяти самолетов вылетела на задание. Майор Анатолий Соболев был командиром отряда и вел на своем Ил-76 одну из пяти пар эскадрильи. Через 12 минут после взлета на высоте более четырех километров отказала вся бортовая электрика у ведущего. Работали только двигательные группы, магнитный компас, а также механические указатели высоты и скорости. (http://shavu.livejournal.com/1357702.html)

Re: Кстати, раскопали интересную историю

[russos.livejournal.com]

Спасибо

Портативный GPS-приемник

[e-glu.livejournal.com]

А разве можно пользоваться в полете нештатным оборудованием вроде GPS-приемников?

Re: Портативный GPS-приемник

[russos.livejournal.com]

нет, но используют.

фу.....

[(Anonymous)]

как же противно читать, никто нихера ничего не знает, почитали сфабрикованную статейку, и ещё чёто комментируют..... обуждают минимумы, действия экипажа...

противно - прочитал, выплюнул.

[alikee.livejournal.com]

А детям не давать читать... или пусть читают, НО привыкают к тому, что мир состоит из п..здоболов.

[e-pra.livejournal.com]

капец..