russos | Ту-204 RA-64011 - сесть во что бы то ни стало

МАК, кстати, уже больше месяца как выложил полный отчет по авиационному происшествию с Ту-204 RA-64011, которое случилось 22 марта этого года в аэропорту Домодедово.

Напомню:
В московском аэропорту Домодедово 22 марта 2010г. в 2:35 мск при заходе на посадку потерпел крушение самолет Ту-204 авиакомпании "Авиастар-Ту". На борту самолета находились 8 членов экипажа , пассажиров и грузов на борту самолета не было. Полет исполнялся в сложных метеоусловиях при ограниченной видимости. Заход на посадку выполнялся в штатном режиме, экипаж и диспетчеры поддерживали радиосвязь в процессе всего полета, в том числе на заключительном этапе захода на посадку. На удалении приблизительно в 1 км от ВПП отметка самолета на экране локатора пропала. Организованными поисками воздушное судно было обнаружено разрушенным. Жертв нет. Эвакуация экипажа завершена. По предварительным данным, два члена экипажа получили тяжелые повреждения и госпитализированы.

(с) Пресс-служба Федерального агентства воздушного транспорта РФ (Росавиация)

Сам отчет вы можете скачать тут: http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/report_ra-64011.pdf

Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:
- недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа для выполнения заходов на посадку при предельных минимумах;
- недостаточный контроль за деятельностью экипажа со стороны командно-летного состава, что привело к неудовлетворительному управлению ресурсами (CRM) со стороны КВС;
- отказ вычислительной системы управления полетом, что привело к повышению минимума ВС;
- непринятие КВС решения об уходе на другой аэродром после повышения метеорологического минимума ВС;
- непринятие КВС решения об уходе на второй круг при отсутствии на ВПР визуального контакта с огнями приближения;
- невыполнение вторым пилотом ухода на второй круг с ВПР в соответствии с п.4.6.3. РЛЭ самолета Ту-204;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, следствием чего вне контроля членов экипажа стало снижение самолета до высоты ниже безопасной.
Отказ ВСУП в полете (наиболее вероятно, вследствие нестабильной работы радиовысотомеров на высотах, превышающих их рабочий диапазон) и невозможность «снятия» отказа на данном самолете из-за отсутствия кнопки имитации обжатия шасси, при недостаточном уровне подготовки экипажа и возможной усталости, привели к значительному повышению у него психоэмоционального напряжения, что не позволило принять оптимальное решение для благополучного завершения полета.

Но чтение отчета просто удивляет.
Стр. 88:
Принятое КВС решение на выполнение рейса по маршруту Хургада – Домодедово, с запасным аэродромом Казань, было необоснованным.
Примечание: При опросе КВС и второй пилот назвали в качестве запасных аэродромов при взлете из Хургады аэродромы Санкт-Петербург и Самара, однако, в результате анализа копий документов (плана на вылет, выписки переговоров КВС с диспетчерами РДЦ Москвы и ОВД Домодедово) установлено, что в качестве запасных эти аэродромы не
указывались.

Необоснованным - это имеется ввиду то, что метеоминимум в Дмд не соотвествовал метеоминимуму самолета дл посадки. Как и погода в Казани тоже не соотвествовала требуемой. В общем, предпосылка к происшествию была создана ещё до взлета, на этапе принятия решения о вылете.

Стр. 89:
В 22:38, при входе в МВЗ, экипаж доложил диспетчеру о выбранных запасных Шереметьево и Нижний Новгород. Минимум, по которому разрешен заход, экипаж заявил 30х350, что не соответствовало метеоминимуму КВС и воздушного судна.

Т.е. экипаж попросту говоря соврал диспетчеру о запасных аэродромах и своих минимумах. А они могли сесть толко при минимуме 60x550.

Стр. 90:
Фактическая и прогнозируемая погода в аэропортах Шереметьево и Нижний Новгород не соответствовали данным значениям и не могли быть использованы в качестве запасных.

Стр. 90:
Отсутствие информации о запасном аэродроме, резервной системе захода на посадку, остатке топлива с ВПР и занижение своего минимума может указывать на то, что вариант ухода на запасной аэродром командиром не рассматривался.

Вот он налядная иллюстрация того, что бывает, если КВС решает сесть во что бы то ни стало. Сели, в лес. Хорошо, что были без пассажиров.

Стр. 93:
По внутрикабинным переговорам, зарегистрированным бортовым магнитофоном МАРС-БМ, отключение режима было неожиданным для КВС:
КВС: «Что это «ГОР-НАВ» вырубился?»
КВС: «Чего-то я не понял, а чего в ЗПУ не переходит?»
Б/И: «Сейчас».
КВС: «Пиздарики, блядь! Что там у нас показывает?»
КВС: «А почему он в ЗПУ не переходит?»
Непонимание происходящего вызывало у пилотов растерянность и повышенную нервозность. КВС передал управление 2П и, совместно с бортинженером, пытался разобраться в сложившейся ситуации.

Стр.97:
Анализ переговоров членов экипажа: КВС «Что и директоров теперь не будет?»; КВС «Ни чемодана же вообще ни хуя не будет, блядь, да?», показал, что, по мнению экипажа, выполнение захода в директорном режиме с данным отказом было невозможно.

Стр. 98:
Для захода на посадку без использования директорного режима метеоминимум составлял 80x1000 (для захода по планкам положения), что было гораздо выше фактических метеоусловий на аэродроме посадки. Об отказе ВСУП экипаж диспетчеру не доложил, изменение системы захода не запросил, повторную предпосадочную подготовку не проводил, вариант ухода на запасной аэродром не рассматривал.

Стр.99:
Таким образом, экипаж дезинформировал диспетчера о выбранной системе захода.

Стр.100:
После завершения читки карты, КВС, не обращаясь ни к кому непосредственно, уточняет: «Заняли 900, да? А, не работает у нас ничего, да?». Это может свидетельствовать о том, что в результате сильного психоэмоционального напряжения у КВС произошло резкое сужение оперативного сознания на решение одной задачи – выполнить посадку. Варианты ухода на запасной аэродром, доклада диспетчеру о возникшей неисправности на борту, выполнения полета в зону ожидания с целью пересмотра метода захода на посадку им не рассматривались.

Ну и далее с сотой странице описан весь их заход на посадку. Не поленитесь, прочитайте.

Сесть во что бы то ни стало, ога.

Flat | Top-Level Comments Only

From:

seryi-zver.livejournal.com

"метеоминимум в Дмд не соотвествовал метеоминимуму самолета дл посадки. Как и погода в Казани тоже не соотвествовала требуемой."

То есть данные по погоде не соответствовали действительности?

From:

russos.livejournal.com

нет, прогноз полностью подтвердился. просто при том прогнозе в дме на момент посадки садится на конкретно этом борту было нельзя.

Ту-204 RA-64011 - сесть во что бы то ни стало

Page Summary

Style Credit

Expand Cut Tags